中重度瘘管型克罗恩病的药物治疗：2021 AGA临床实践指南发布！
导读
2021年，美国胃肠病协会（AGA）发布了中重度管腔和肛周瘘管克罗恩病（CD）的药物治疗指南。CD是慢性炎症性肠病（IBD）的一种，如果得不到充分控制，其发病率很高。本文主要针对中重度管腔和肛周瘘管CD的药物治疗提供循证指导建议。
1A. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，推荐使用抗肿瘤坏死因子（TNF）-α诱导和维持缓解治疗（强烈推荐；证据质量中等）。
1B. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，建议使用维得利珠单抗诱导和维持缓解治疗（条件性推荐；诱导治疗证据质量低，维持治疗证据质量中等）。
1C. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，推荐使用乌司奴单抗诱导和维持缓解治疗（强烈推荐；证据质量中等）。
1D. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，不建议使用那他珠单抗诱导和维持缓解治疗（条件性推荐；证据质量中等）。
2A. 对于既往未接受过生物制剂治疗的中度至重度CD成人门诊患者，与赛妥珠单抗相比，推荐使用英夫利西单抗、阿达木单抗或乌司奴单抗诱导缓解治疗（强烈推荐；证据质量中等），并建议使用维得利珠单抗诱导缓解治疗（条件性推荐；证据质量低）。
2B. 对于抗TNF-α治疗无效（原发无应答）的中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，推荐使用乌司奴单抗（强烈推荐；证据质量中等），并建议使用维得利珠单抗诱导缓解治疗（条件性推荐；证据质量低）。
2C. 对于既往英夫利西单抗治疗有效（继发无应答）的中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，推荐使用阿达木单抗或乌司奴单抗（强烈推荐；证据质量中等），并建议使用维得利珠单抗诱导缓解治疗（条件性推荐；证据质量低）。
3A. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，不建议使用硫嘌呤类药物单药治疗来达到缓解（条件性推荐；证据质量极低）。
3B. 对于中度至重度CD静止期成人门诊患者（或皮质类固醇诱导缓解患者），与不治疗相比，建议使用硫嘌呤类药物单药治疗来维持缓解（条件性推荐；证据质量低）。
3C. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，建议使用皮下或肌肉注射甲氨蝶呤单药治疗来诱导和维持缓解治疗（条件性推荐；证据质量中等）。
3D. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，不建议口服甲氨蝶呤单药治疗来诱导和维持缓解治疗（条件性推荐；证据质量极低）。
4. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与硫嘌呤类药物单药治疗相比，推荐使用生物制剂单药治疗来诱导缓解（强烈推荐；证据质量中等）。
5A. 对于既往未接受过生物制剂和免疫调节剂治疗的中度至重度CD成人门诊患者，与英夫利西单抗单药治疗相比，建议英夫利西单抗联合硫嘌呤类药物诱导和维持缓解治疗（条件性推荐；证据质量中等）。
5B. 对于既往未接受过生物制剂和免疫调节剂治疗的中度至重度CD成人门诊患者，与阿达木单抗单药治疗相比，建议阿达木单抗联合硫嘌呤类药物诱导和维持缓解治疗（条件性推荐；证据质量极低）。
5C. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与生物制剂单药治疗相比，乌司奴单抗或维得利珠单抗联合硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤诱导和维持缓解治疗是否更优，AGA目前尚无推荐（无推荐；知识缺口）。
6. 对于接受联合治疗的CD静止期成人门诊患者，与继续生物制剂和免疫调节剂联合治疗相比，停用免疫调节剂或生物制剂是否更优，AGA目前尚无推荐（无推荐；知识缺口）。
7. 对于中度至重度CD成人门诊患者，建议早期使用生物制剂联合或不联合免疫调节剂进行治疗，而不是延迟至5-氨基水杨酸和/或皮质类固醇治疗失败后才使用（条件性推荐；证据质量低）。
8A. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，建议使用皮质类固醇诱导缓解治疗（条件性推荐；证据质量中等）。
8B. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，不推荐使用皮质类固醇维持缓解治疗（强烈推荐；证据质量中等）。
9. 对于中度至重度CD成人门诊患者，与不治疗相比，不推荐使用5-氨基水杨酸或柳氮磺吡啶诱导或维持缓解治疗（强烈推荐；证据质量中等）。
10A. 对于CD伴活动性肛周瘘的成人门诊患者，与不治疗相比，推荐使用英夫利西单抗来诱导和维持瘘管缓解（强烈推荐；证据质量中等）。
10B. 对于CD伴活动性肛周瘘的成人门诊患者，与不治疗相比，建议使用阿达木单抗、乌司奴单抗或维得利珠单抗来诱导或维持瘘管缓解（条件性推荐；证据质量低）。
10C. 对于CD伴活动性肛周瘘（无肛周脓肿）的成人门诊患者，与不治疗相比，不建议单独使用抗生素诱导瘘管缓解（条件性推荐；证据质量低）。
11. 对于CD伴活动性肛周瘘（无肛周脓肿）的成人门诊患者，与单独使用生物制剂相比，推荐生物制剂联合抗生素治疗，以诱导瘘管缓解（强烈推荐；证据质量中等）。
参考文献：Feuerstein JD, Ho EY, Shmidt E, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Medical Management of Moderate to Severe Luminal and Perianal Fistulizing Crohn's Disease[J]. Gastroenterology. 2021 Jun;160(7):2496-2508. doi: 10.1053/j.gastro.2021.04.022.